Stenosi mitralica

Detta anche stenosi della valvola mitrale, è una condizione patologica in cui la valvola mitrale – ovvero quella valvola cardiaca che consente il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, la principale camera di pompaggio del cuore – non funziona in modo corretto per un restringimento (stenosi).

 

Che cos’è la stenosi mitralica?

In condizioni normali la valvola mitrale è costituita da due sottili lembi mobili ancorati tramite corde tendinee a due muscoli (i muscoli papillari) che – contraendosi insieme al ventricolo sinistro dove sono collocati – impediscono lo sbandieramento (prolasso) dei lembi mitralici nell’atrio sinistro: i margini dei lembi si separano quando la valvola si apre, consentendo al sangue di passare dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, e si riavvicinano quando la valvola si chiude, impedendo al sangue di tornare indietro.

Può tuttavia capitare che la valvola abbia delle alterazioni che ne determinano un restringimento (stenosi):

• Presenza di ring sopramitralico: in questo caso un anello di tessuto fibroso al di sopra della valvola mitrale limita il passaggio sanguigno all’interno della valvola.
• Valvola mitrale “a paracadute”: i lembi della valvola sono allungati e collegati ad un unico muscolo papillare.
• Ispessimento e fusione dei lembi, che non riescono più a muoversi in modo indipendente l’uno dall’altro.

La presenza di una stenosi mitralica fa sì che, per consentire il passaggio del sangue dall’atrio al ventricolo sinistro, la pressione nell’atrio sinistro aumenti. Questo meccanismo compensatorio ne provoca a sua volta altri: aumento della pressione nelle vene che dai polmoni riportano il sangue al cuore, con conseguente accumulo di liquido nei polmoni (congestione), ed aumento della pressione nelle arterie polmonari (ipertensione polmonare), che impone al ventricolo destro un sovraccarico di lavoro, che nel lungo periodo può sfiancarlo, determinando un’insufficienza cardiaca. Qualora non venga curata, la stenosi della valvola mitrale può pertanto avere delle gravi conseguenze.

 

Quali sono le cause della stenosi mitralica?

La causa di gran lunga più frequente di stenosi mitralica è la malattia reumatica, una sindrome autoimmune che può essere provocata da infezioni streptococciche. Questa affezione – sempre più rara nei paesi industrializzati, ma ancora molto comune in quelli in via di sviluppo – può danneggiare i lembi della valvola mitrale impedendole, quindi, di funzionare correttamente. La malattia reumatica può causare l’ispessimento e la fusione dei due lembi della valvola, impedendole di aprirsi correttamente nel primo caso e di aprirsi e chiudersi in modo corretto nel secondo.

La stenosi mitralica può avere alla base anche un difetto cardiaco congenito:

• può accadere che un bambino nasca con un restringimento della valvola mitrale e sviluppi una significativa stenosi mitralica nei primi anni di vita;
• oppure si può nascere con una valvola mitralica difettosa che mette a rischio di sviluppare una stenosi mitralica in età avanzata.
• Un’altra causa di stenosi mitralica è la calcificazione della valvola: con l’avanzamento dell’età, possono accumularsi dei depositi di calcio a livello dell’anello valvolare mitralico, causandone il restringimento.

 

Quali sono i sintomi della stenosi mitralica?

Non sempre questa patologia è accompagnata da dei sintomi: si può soffrire di questa condizione e sentirsi bene, oppure si possono avere dei sintomi modesti che consentono di vivere senza particolari limitazioni anche per decenni. La sintomatologia – che può insorgere o peggiorare in modo improvviso – comprende:

• frequenti infezioni respiratorie (es. bronchite)
• tosse stizzosa
• dolore toracico
• stanchezza e facile faticabilità
• mancanza di respiro, soprattutto sotto sforzo o quando ci si sdraia
• gonfiore ai piedi e alle caviglie
• palpitazioni

 

Come prevenire la stenosi mitralica?

Il modo migliore per prevenirla è evitare la sua causa più comune, la malattia reumatica. Importante è pertanto il corretto trattamento antibiotico delle infezioni alla gola generate da streptococchi. Attualmente grazie all’impiego degli antibiotici, nei paesi industrializzati la malattia reumatica è assai rara.

 

Diagnosi

Per effettuare la diagnosi di stenosi mitralica, il medico ausculterà il cuore con lo stetoscopio. Oltre al cuore, il curante ausculterà i polmoni al fine di verificare l’eventuale presenza di congestione polmonare. In caso di rilevamento di rumori cardiaci anomali e/o di congestione polmonare, potrà essere disposta l’esecuzione di diversi esami strumentali. Tra questi:

• RX torace: consente di valutare: dimensioni e forma del cuore; l’eventuale dilatazione dell’atrio sinistro; l’eventuale presenza di liquido all’interno dei polmoni (congestione).

Cateterismo cardiaco: metodica invasiva che si basa sull’introduzione di un piccolo tubo (catetere) in un vaso sanguigno; il catetere viene quindi spinto sino al cuore e permette di acquisire delle importanti informazioni sul flusso e sull’ossigenazione del sangue e sulla pressione all’interno delle camere cardiache e delle vene e delle arterie polmonari. Documenta la presenza di un gradiente di pressione transmitralico e, nei casi più gravi, di disfunzione contrattile del ventricolo destro e ipertensione polmonare. È ormai indicato di rado: si effettua solitamente quando vi sia una discrepanza tra la gravità dei sintomi e l’entità della stenosi all’ecocardiogramma.

ECG: registra l’attività elettrica del cuore. L’alterazione più frequentemente determinata dalla stenosi mitralica è la comparsa di segni di dilatazione dell’atrio sinistro; possono poi essere presenti aritmie, solitamente la fibrillazione atriale.

Ecocardiogramma transtoracico: è un test di immagine che permette di visualizzare le strutture del cuore e il funzionamento delle sue parti mobili. L’apparecchio invia un fascio di ultrasuoni al torace, tramite una sonda appoggiata sulla sua superficie, e rielabora gli ultrasuoni riflessi che ritornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (valvole, miocardio, cavità). È l’esame più importante perché permette di valutare il meccanismo e l’entità della stenosi mitralica nonchè le dimensioni dell’atrio sinistro e del ventricolo destro e la funzione contrattile di quest’ultimo nonchè la presenza di ipertensione polmonare. Le immagini in tempo reale possono essere raccolte anche tramite l’esecuzione di un test da sforzo (eco stress): l’effettuazione di un eco stress è indicata quando vi sia discrepanza tra la gravità dei sintomi e l’entità della stenosi mitralica a riposo.

Ecocardiogramma transesofageo: la sonda, in tal caso, viene introdotta dalla bocca e spinta in avanti finché giunge nell’esofago. Consente una visualizzazione migliore delle valvole e delle strutture paravalvolari. È importante al fine di pianificare la strategia terapeutica.

ECG dinamico secondo Holter: l’Holter è il monitoraggio prolungato nel corso delle 24 ore dell’ECG. Può documentare aritmie.

 

Trattamenti

La terapia comprende medicinali e diverse procedure interventistiche: la scelta viene fatta in base alle caratteristiche del soggetto e alla gravità della stenosi mitralica.

In caso di stenosi mitralica lieve o moderata sono sufficienti dei periodici controlli clinici ed ecocardiografici.

La terapia farmacologica comprende:

Anticoagulanti atti a prevenire eventi embolici in caso di fibrillazione atriale, pregressi eventi embolici, presenza di un trombo nell’atrio sinistro.

Diuretici: in caso di accumulo di liquidi.

Medicinali che rallentano la frequenza cardiaca, come i beta-bloccanti o i calcio-antagonisti, in presenza di fibrillazione atriale ad ala frequenza.

La terapia interventistica della stenosi mitralica comprende la commissurotomia con palloncino che consiste nella dilatazione della valvola stenotica tramite un palloncino introdotto mediante catetere attraverso un vaso sanguigno del braccio o dell’inguine. Una volta in posizione, il palloncino sulla punta del catetere viene gonfiato, dilatando la valvola. Il palloncino viene successivamente sgonfiato ed estratto dal corpo insieme al catetere. Nel tempo, può essere necessario ripetere la procedura.

La terapia chirurgica comprende:

• la valvuloplastica: il chirurgo “ripara” la valvola;
• la commissurotomia: è la semplice dilatazione della valvola;
• la sostituzione della valvola mitrale: il chirurgo rimuove la valvola danneggiata e la sostituisce con una protesica meccanica o biologica.